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医保虽赤字 法国看病零支付不是梦

4月9日,法国国会投票通过“第三方支付”的医保改革,从明年起至2017年底,法国将逐步实现全民看病零支付。卫生部部长玛丽索尔•图兰纳女士称,看病不花钱仍然是社会进步的合理结果。

法国人的平均寿命为82.57岁,明显高于德国人80.89和美国人78.74岁。这与法国优质的医疗水平密不可分。仅在医学生理和生化领域中,法国就有21位诺贝尔奖得主。除了先进的医疗技术,法国还是一个人人享有医疗保险的国家。

医保虽赤字 法国看病零支付不是梦

一视同仁的“大病全免”

对于收入正常的个人及其家庭,其健康保障来自统筹医保和商业性质的补充险双结合。统筹医保可报销部分约占总医疗费用的70%左右。医保范围之外的自费部分及不在统筹医保范围内的药物、治疗、检查等特殊费则由补充险支付。作为对统筹医保的补充,各保险公司提供的补充险险种丰富,保费和赔付项目、标准有很大的选择空间。在法国,企业不仅要为员工交纳统筹医保费,还需为其购买合适的补充险。退休人员根据自身健康需要自费购买补充险。

低收入和无收入者及其家庭成员享受全免费医疗。全免政策同样适用非法藉人士。即使没有合法居留权,只要提供在法居住三个月以上的水电或电话单,并证明月收入在最低限度以下,申请人及其直系家属就可以得到和法国人平等待遇的全免医疗。此外,在卫生部长提交国会的健康法案中,法国还将放宽对眼镜、助听器和牙科保健的报销条件,一百万以上的不富裕家庭会从中受益。

不论收入高低,从被确诊患有癌症、心血管疾病、糖尿病等各类慢性疾病或职业病之日起,病人的一切医疗费用均由医保支付——这就是法国的“大病全免”。记者在巴黎肿瘤专科医院采访时看到护士为病人叫出租车和发代价券。据院方解释,为病人减少麻烦,避免无钱支付交通费的尴尬,这是“大病全程舒适治疗”的一部分。出院病人免费坐车,出租车司机填写代价券金额后到医保中心进行兑付。

在采访中,有法国人这样比较法美两国的医保体系:同样是送到医院急诊室的病人,美国医生是根据病人有无医保和什么水准的医保来进行抢救,而在法国医生只管治病救人,对乞丐和亿万富翁一视同仁。

为确保人人平等享有高品质的健康服务,法国的公共医疗开支水平始终位居世界前三位,约占其GDP的11.5%~11.8%。由于医保开支的年递增高于GDP增长速度,且超过医保统筹总收入,法国医保体系处于经常性赤字状态。

医保融资面临难题

高福利高保障的背后是药品的过度消费、滥开病假、各医疗机构组织间缺乏协调、多余操作倍增,经济困难的外藉人士滞留法国享受免费医疗——自上世纪七十年代起,法国政府始终在拯救其医保体系,几乎每一年半左右就有一个新案出台。

医保虽赤字 法国看病零支付不是梦

法国民众抗议医保改革

制止医疗资源和医保费用浪费,法国从2005年开始严格实行协议医生制度。从此,法国人看病不能随意找换医生。每个人都必须有报医保中心备案的协议医生。协议医生一般为内科医生,除了正常诊病外,还负责为病人建立全面的健康档案。病人的一切诊治必须经手协议医生。比如,需专科医生会诊时,要有协议医生签字同意,医保中心才会给予正常报销,否则需部分自费。

此举实行十年后,医保赤字并没有明显缓解。事实上,要维持庞大的医保体系高水准运作,政府面对的是体制难题:医保融资和薪酬水平之间联系密切,其额度直接影响到劳动力成本,过度上升的非工资劳动成本势必造成失业率上升,这是导致医疗保险融资难的关键因素。那么,究竟该怎样合理地为高额健康消费买单呢——从税收中抽取更多的份额?提高所有从业者的医保统筹交纳金还是根据个体职业和健康风险制定医保金额级别?国家财政向医保倾斜是否对经济增长产生付作用,从而在远期不利于国民健康保障?较其它集体需求,如住宅、就业、教育,医保究竟排老几?

一切的问号,历届政府均无法回避,可惜给出的策略难以令众人完全信服。

法国政府的角色混淆

如果说法国医保模式的主要问题在于无力应付医疗费用不断上升,那么矛头必然指向政府管理:医疗成本上升是国家控制能力不足的后果。

法国医保是社会保障基金的一个分支并受其管辖。社会保障基金的性质是以“民营机构管理公共服务”,它接受政府监督,但既非权威机构,亦不隶属于政府。这一组织结构特征导致在具有自由处方权的医生和医疗保险基金之间,政府仅能起到间接作用。由于法国政府不能直接管理医疗费用,也得不到医保报销的全面信息,缺乏国家有效干预的医保就成了盲目的付款人。

图卢兹经济学院副教授雅克•德尔普拉这样分析:“在大多数医保问题的争论中,政府是在与自己较劲。因为在健康消费管理上,国家即是供方又是需求方。”也许正是基于这种角色混淆,政府多年来只能接受社会保障基金为平衡收入和支出采取控制价格、减少单位处方药量、提高医保交纳金、减低报销率等治标性质的措施。

减少医保赤字的新法案

卫生部长玛丽索尔•图兰纳女士在2014年公开承诺,在保证民众看病不花钱和少花钱的前提下,到2017年将缩减100亿欧元医保费用支出。

在她的健康法草案中,预防疾病发生,不仅提高生命质量,更可以为国家减少医保负担。为此,卫生部长竭力促使国会通过一系列的健康预防法草案,其重要内容包括:

允许父母为16岁以下的孩子确定一个儿科或全科医生作为协议医生,尽早建立健康档案。

为了提倡均衡营养,预防肥胖症的发生,政府将改善食品标签上营养信息的标注方式,使消费者能够清晰快速地理解该食品对健康的影响。目前在快餐和某些咖啡馆使用的无限量免费苏打饮料机将被禁止。

为避免误导民众,减少厌食症的发生,广告和媒体中出现极瘦模特将受到法律制裁;广告中模特的体态容颜如经过修改软件,注明文字必须与图像同时出现。经纪公司如过度要求模特减肥,将面临判刑一年和一万欧元罚款。使用身高体重指数低于最高健康权威机构规定下限,也将受到制裁。

大力倡导禁烟。续以提高烟草税部分缓解医保融资难后,法国将从明年六月起对香烟实行统一中性包装,烟盒上醒目出现危害警示,各品牌的LOGO将被抹去,仅允许以统一字体标示品名。此外,即使是私家车,只要车内有儿童,成年人将被禁止吸烟。

为遏止年轻人酗酒,煽动他人过度饮酒将受到法律制裁。手机壳、T恤或其它物品上,凡有诱惑过度饮酒之嫌,将被禁止出售和发放。

在生殖健康方面,未成年女子可在学校医务室无条件获得紧急避孕药;早孕测试产品进入超市销售;政府鼓励开发对性传播疾病,包括HIV自我检测的产品。为女性能够及早中止非意愿妊娠,国会最近亦投票同意取消人工流产常规采取的两次门诊和七天思考期。

以立法方式推行健康预防措施的同时,卫生部长力排众议,试图落实对公立医院的改革设想。至2017年,她计划为公立医院缩减30亿欧元的开支。具体措施除严格审核控制人员聘用和薪酬之外,还包括对医院设备用品以集中购买的方式降低采购价格;鼓励当天可出院的门诊手术;减少病人住院天数等。改革尤其强调“公立医院之间的合作”,地理上相邻的公共医院可制定共同的医疗项目,共同分担工作和共享器械资源。

有部分舆论指责此举为目前超负荷运作的公立医院雪上加霜,卫生部长在接受法新社采访时辩称,改革是“给医疗费用上涨刹车”,不能简单理解为削减预算或裁减人员,控制过度开支不等于削减公立医院开支。

要实现为医保缩减百亿开支,政府的另一法宝是降低药品价格和鼓励非专利药生产。在接受法国回音报的采访中,玛丽索尔•图兰纳女士表示:“我们耗费了太多的药物,太多的品牌药和太多昂贵的药物。”

卫生部长的这番言辞令法国制药业忧心忡忡。法国制药业工会 LEEM的负责人帕特里克•埃拉尔不满地说:“药品只占15%的医保支出,却承担了近三年来立法机关为社保融资所立的缩减法案中一半的份额。”根据LEEM提供的信息,法国制药企业连续三年销售额减少,并忍受了前所未有的监管和税收措施。对政府再次降低药品价格的提案,LEEM称“这将损害法国对医疗投资者的吸引力,削弱法国制药业。”

第三方支付:蛋糕上的标花奶油?

正是在上述纷繁复杂的背景下,“第三方支付”在遭遇法国医生持续数月的抗议后于近日艰难出世。该法案将取消目前由病人预付的问诊挂号费,将原来的病人到医保或保险公司报销改为由后者直接转帐给医生。

由于在法国各类化验、仪器检查、药品等的费用均已实现直接由医保和保险公司支付,“第三方支付”实施后,在法国看病将不存在任何需预先垫付的费用。此法案明年七月起在孕妇、慢性病及职业病患者中率先实行,到2017年底,看病零支付将成为所有法国人的权利。

医生们对新法案反应激烈是可以理解的。他们难以接受在完成日常问诊工作后,还必须应付繁琐的文件填写。另一方面,他们对医保和保险公司及时返款持怀疑态度。

为安抚医生,卫生部许诺将“保证支付”一项包含在法案中。“支付必须在七天内作出。如果超过该时间,医保将支付相应罚款给医生。”

在采访中记者感受到,法国民众虽然对政府改善医保赤字不报过多希望,但普遍支持对医保进行改革,只是就怎么改各持已见,甚至意见相左。一位退休的政府高级职员甚至形容卫生部长的健康法案为“蛋糕上的标花奶油”。在他看来,医保中很多问题远比解决少数人有困难垫付20元问诊费更急迫。“政府应该放宽医学院的进入门槛,提高医生总体数量,这样才能缓解医生地区分配不均,偏远城市乡村看病难的问题。”另有相当一部分观点认为要节约开支,医保须内外有别,对不参与交纳医保金的外国人应该有相对的权利限制。

尽管法国人对医保改革与其对奶酪口味的偏好一样令人难以理解,卫生部长俨然对自己的健康法草案充满信心:从母亲那里继承了波兰人的浪漫血统,得益于父亲法国学者的严谨思维,充满斗志的玛丽索尔•图兰纳女士确信缩减医保赤字与保障民众平等享受高品质健康服务之间没有冲突。按照中国的说法,她的雄心在于“两手都要抓,两手都要硬”。

    整理:至尊宝

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